Seleccionar página
Titulo:

Hemorragia Postparto. Boletín Práctico del Colegio Americano de Ginecólogos y Obstétras (ACOG).

Titulo Original:

Postpartum Hemorrhage. Practice Bulletin Number 183

Fecha de publicación:

Octubre 2017

Fuente:

Obstetrics & Gynecology 2017:130;4:e168-e186   doi: 10.1097/AOG.0000000000002351

Resumen:

Este boletín práctico (que remplaza al número 76 publicado hace más de 10 años) contempla algunos de los más recientes conceptos sobre el tema pero sigue quedándose corto en algunos puntos clave, mismos que recalcaremos a continuación:

Tratamos de sintetizar os puntos mas relevantes del documento en los próximos 33 puntos:

  1. Define como hemorragia postparto primaria a la pérdida de 1000 ml o más de sangre que se acompaña de signos o síntomas de hipovolemia y que ocurre en las primeras 24 horas desde el inicio el trabajo de parto sin importar la vía de resolución del mismo. La hemorragia postparto secundaria es aquella que se presenta después de las primeras 24 horas postparto y hasta las 12 semanas en el puerperio.
  2. A pesar del concepto anterior, especifica que en un parto vaginal, nunca es normal una perdida mayor a 500 ml y por lo tanto deberá investigarse apropiadamente.
  3. Sigue contemplando el termino de coagulopatía intravascuar diseminada (CID) (en lugar del término más aceptado en la actualidad que es el de coagulopatía dilucional).
  4. Hace énfasis en la importancia de estandarizar procesos e implementar políticas, guías y algoritmos individualizados para el manejo apropiado y oportuno de la hemorragia obstétrica.
  5. Aclara que la estimación visual del sangrado, para poder ser tomada en cuenta, requiere provenir de personal que hubiera recibido una capacitación específica para su cuantificación.
  6. El hematocrito no debe usarse en el contexto de una hemorragia aguda.
  7. Durante el proceso del parto y su fase inmediata posterior, los signos y síntomas de perdida considerable de sangre (taquicardia e hipotensión) suelen presentarse tardíamente, usualmente asociadas a una perdida de sangre grave. En una paciente de este tipo, el encontrarla con taquicardia o hipotensión deberá ser sinónimo de una pérdida de aproximadamente 1,500 ml para ese momento.
  8. En el abordaje correcto deberá realizarse los siguientes procesos:
    1. Identificar el ORIGEN del sangrado (útero, cervix, vagina, paracolpos, perineal, rectal, etc)
    2. Identificar la CAUSA del sangrado (Cuadro 1, pagina 169)
    3. Realizar una INTERVENCION apropiada según el sitio y la etiología. (Por ejemplo, en el caso de la causa más frecuente de hemorragia (atonía), realizar MANEJO ACTIVO del tercer periodo de trabajo de parto: 1) uso de oxitocina, 2) masaje uterino (siendo este el  componente más débil sustentado según la evidencia disponible) y 3) tracción controlada del cordón.
  9. Se hace énfasis en que frecuentemente no puede predecirse en base a factores de riesgo la presencia de una hemorragia postparto, por lo que TODO EL PERSONAL debe de estar capacitado para detectar y manejar apropiadamente a estas pacientes. Son de ayuda algunas herramientas como la Tabla 2 (pagina 170)
  10. Pareciera no haber diferencia en cuanto al momento de la aplicación de la oxitocina si esto ocurre en algún momento entre el nacimiento del hombro anterior y el momento del pinzamiento tardío del cordón.
  11. El manejo multidisciplinario deberá priorizar dos objetivos: mantener una estabilidad hemodinámica SIMULTANEAMENTE a identificar y tratar la causa de la hemorragia.
  12. Para los casos de ATONIA (70-80% de los casos de hemorragia postparto): el uso secuencial necesario de: administración de oxitocina (y en hsta el 20%, un segundo agente como la ergonovina, las prostaglandinas F2alfa o el misoprostol), uso de balones de taponamiento intrauterino, suturas uterinas compresivas. Se mencionan los principales uterotónicos en la Tabla 3: pagina 174)
  13. NO MENCIONA: los controles vasculares (como la desarterialización selectiva, la ligadura de arterias uterinas, el pinzamiento de las arterias uterinas por vía vaginal o la compresión aórtica.
  14. Para los casos de TRAUMA OBSTÉTRICO (laceraciones cervicales, vaginales o perineales): identificación temprana y manejo usualmente conservador (reparación primaria y vigilancia), sin embargo, puede requerirse la incisión y exploración de un hematoma rápidamente creciente o el uso de embolización arterial selectiva. Sobre todo en los casos de deterioro materno sin un sangrado evidente (en donde deberá siempre sospecharse y descartarse un sangrado intra o retroperitoneal).
  15. Para los casos de RETENCIÓN PLACENTARIA: SIEMPRE deberá realizarse una inspección visual de la placenta después de TODOS los nacimientos. El ultrasonido suele ser un buen método para descartar una retención placentaria y en su caso, deberá internarse la remoción manual de la misma (siempre y cuando no se sospeche un acretismo placentario!)
  16. Para los casos de COAGULOPATIA (la más rara de las causas): en estos casos deberá sospecharse 1) desprendimiento de placenta (usualmente asociada a un útero infiltrado que no se contrae adecuadamente (útero de Couvelaire) o 2) embolismo de líquido amniótico (que deberá manearse como una verdadera CID e iniciarse rápidamente con una restitución masiva de líquidos y un protocolo de transfusión masiva)
  17. Acido tranexamico: Sí para el contexto terapéutico. Ver el articulo completo al respecto en nuestra sección de “Blog” en www.condeseo.mx
  18. Taponamientos intrauterinos: Menciona al balón de Bakri, las sondas de Foley o el método de “sandwich” (suturas compresivas uterinas + balón intrauterino). NO MENCIONA: el uso de preservativos y la fabricación de globos intrauterinos “artesanales”. SI MENCIONA: el taponamiento con gasas (este es quizá uno de los comentarios mas desafortunados del documento). La FIGO no los recomienda para realizarse de manera INTRAUTERINA, pues no solamente son técnicamente riesgosos sino que ademas suelen presentar complicaciones al retirarse y “desprender” el coágulo que inicialmente se había formado.
  19. Embolización de arterias uterinas: para la paciente hemodinámicamente estable, con sangrado activo persistente de baja intensidad y en quien no fueron exitosos los intentos conservadores. Con estas técnicas se reporta una tasa de éxito por arriba del 80%, con una tasa de fallas (que requieren histerectomía) de un 15%.
  20. Ligaduras vasculares: Cuando han fallado las medidas conservadoras, sugiere iniciar con la ligadura bilateral de arterias uterinas (con la técnica de O´Leary), con una tasa de éxito de más del 90%. NO RECOMIENDA REALIZAR LIGADURA DE ARTERIAS ILIACAS INTERNAS (HIPOGÁSTRICA) ya que la tasa de éxito con esta maniobra no es tan efectiva como inicialmente se pensaba.
  21. Ligaduras uterinas compresivas: B-Lynch, Cho y Hayman. Con tasas de éxito de aproximadamente el 70% sin diferencias significativas entre ellas.  La tasa de éxito entre las suturas y los balones intrauterinos es similar.
  22. Histerectomía: Solo cuando las terapias conservadoras o de “segunda linea” (como las ligaduras vasculares, los balones intrauterinos o las suturas compresivas) han fallado. En los casos necesarios, no existe diferencia entre la subtotal y la total (siempre y cuando el sangrado no provenga de la zona baja del útero, en cuyos casos una subtotal sería insuficiente).
  23. Placenta acreta: La combinación peligrosa: cirugía previa + placenta previa. En estos casos, deberá siempre realizarse un diagnóstico prenatal y una resolución multidisciplinaria programada, con doble vía periferica y hemoderivados disponibles. SI MENCIONA: para casos de acretismo “focal” puede intentarse cirugía para conservar el útero. NO MENCIONA: el abordaje de “preparación de histerectomía previo a cesárea” (ver técnica de la Dra. Esperanza Bautista) o el pinzamiento de arterias uterinas previo a la extracción del producto (ver técnica del Dr. Zea)
  24. Ruptura uterina: casi siempre asociada a cicatrices uterinas y trabajo de parto, mal uso de oxitocina o trauma obstétrico. NO MENCIONA: el manejo conservador en “dehiscencias incompletas”. SI MENCIONA: que ante la sospecha siempre deberá realizarse un abordaje quirúrgico.
  25. Inversión uterina: El principal factor de riesgo (ademas de la tracción desproporcionadamente intensa del cordón) es el antecedente de una inversión en un embarazo previo. En los casos en los que la inversión ocurre con la placenta aún adherida, no se recomienda tratar de desprenderla previo a la restitución uterina manual inmediata inicial con la ayuda de un relajante uterino como la terbutalina, el sulfato de magnesio o los agentes anestésicos halogenoados. Para los casos quirúrgicos necesarios, puede realizarse el procedimiento de Huntington (tracción del útero invertido con pinzas de Babcock o de Allis) o el de Haultain (incisión cervical posterior para permitir la reposición).
  26. Manejo de la hemorragia postparto secundaria: Deberá descartarse retención de restos, endometritis infecciosa o alguna patología hematológica como la enfermedad de von Willebrand.
  27. Transfusión de hemoderivados: El inicio se basa en dos grandes rubros: la estimación de la perdida sanguínea ocurrida + la perdida sanguínea a ese momento. Una resucitación tardía generará una hipoperfisión y una acidosis láctica, un síndrome de respuesta inflamatoria sistémico, una disfunción multiorgánica y una coagulopatía. Usualmente una perdida estimada de 1,500 con una paciente con algún síntoma de inestabilidad hemodinámica requiere transfusión inmediata de hematíes, factores de coagulación y plaquetas.  SI MENCIONA: deberá utilizarse una reposición !:!:! (paquetes globulares, plasma fresco y concentrados plaquetarios). SI MENCIONA:  YA NO SE UTILIZA LAS CARGAS 3 a 1 con cristaloides!
  28. Protocolo de transfusión masiva: Suele referirse a la transfusión de 4 o más unidades en una hora o 10 o más unidades de sangre en 24 horas. SI MENCIONA: Cada unidad de obstetricia deberá contar con su propio protocolo de transfusión y todo el personal deberá conocerlo y manejarlo sistemática y prontocolizadamente (en los cuales se incluya circunstancias especiales como los casos de los testigos de Jehovah (que en algunos casos pueden aceptar la transfusión de crioprecipitados o concentrados de plaquetas).
  29. Complejo de protrombina o concentrados de fibrinogeno: útiles para los casos de deficiencias de factores dependientes de la vitamina K (como cuando existe el antecedente de utilización de antagonistas de la vitamina K como la warfarina). Se cuenta con preparados que contienen 3 (II, IX y X) o 4 (II, VII, IX y X) factores.
  30. Factor VII recombinante: Esta aprobado su uso solo para casos de hemofilia A y B y su uso en hemorragia postparto aun es controvertido y no se considera una estrategia de primera linea, se reserva para los casos graves que no han respondido incluso a los protocolos de transfusión masiva.
  31. Anemia en la etapa no aguda después de una hemorragia postparto: La decisión entre transfusión, hierro intravenoso o hierro vía oral dependerá de las condiciones actuales (síntomas) de la paciente, sus co-morbilidades y su nivel de hemoglobina. Se recomienda reservar la necesidad de hemotransfusiones para las pacientes sintomáticas con hemoglobina de menos de 7 gr/dL o menos de 20% de hematocrito.
  32. Sistemas y Niveles efectivos en el manejo de la hemorragia postparto: Un protocolo estandarizado por si solo NO ES SUFICIENTE, se requiere un control de su calidad adecuado sobre estos procesos, un equipo de respuesta inmediato oportuno y efectivo, guías y protocolos INDIVIDUALIZADOS con algoritmos que contemplen el “escalado” según la gravedad de la paciente y un protocolo de transfusión masiva funcional.
  33. ¿Qué evaluar en cuanto a los sistemas de atención de emergencias obstétricas?
    1. La RAPIDEZ para responder
    2. La capacidad para RECONOCER y PREVENIR en todas las pacientes
    3. La ejecución efectiva de una RESPUESTA MULTIDISCIPLINARIA ante una hemorragia postparto.
    4. La calidad del SISTEMA DE VIGILANCIA, REPORTE Y APRENDIZAJE utilizado para mejorar la calidad de los procesos (listas que chequeo, programas de seguimiento, simulacros y simulaciones)

Puedes consultar el documento original haciendo CLICK AQUI

 

¿Y tú, que opinión tienes al respecto? Nos interesa mucho conocer tu experiencia y tus comentarios. 

 

Responsable del Comentario Editorial:

Dr. Heriberto Lizaola Diaz de León

Ginecologo y Obstetra

Uroginecólogo

Master en Gestión y Administración en Salud

Coordinador Cientifico y Profesor Condeseo.mx

Enviar comentario