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¿Por qué siguen muriendo pacientes de Preeclampsia?
¿Cuál crees que sea la estrategia más efectiva de capacitación para saber de Preeclampsia?

 

La nueva actualización 2017 (la versión anterior se publicó en el 2008) de la Guía de Práctica Clínica (GPC) sobre Preeclampsia (PE) presenta varios puntos de interés y controversia para el personal médico encargado de la atención obstétrica y que consideramos deben reforzarse y aclararse.

La PE es una enfermedad que sigue matando a las mujeres embarazadas, ¿por que sucede esto? ¿es posible crear una campaña CERO MUERTES MATERNAS por preeclampsia así como lo que se intenta hacer para Hemorragia obstétrica?

Un primer paso sería conocer los puntos más destacados y controvertidos sobre lo que dice la GPC en México de esta temible enfermedad y adecuarlos a lo publicado internacionalmente.

Los puntos más destacados sobre estos tópicos se resumirían en:

 

  • Conocer cómo se debe tomar adecuadamente la presión arterial en la embarazada. Es decir: Brazo a la altura del corazón, reposo, brazalete y baumanómetro adecuado.

 

  • Conocer cuales son las cifras que definen hipertensión en el embarazo. Cualquier valor igual o mayor a 140/90 mmHg es el punto de corte. Siempre corroborar la presión arterial en dos tomas separadas por al menos 4 horas.

 

  • Clasificar oportunamente a la paciente en alguno de los cuatro trastornos hipertensivos que complican el embarazo*.
    1. Preeclampsia
    2. Hipertensión gestacional
    3. Hipertensión crónica
    4. Hipertensión crónica + PE agregada.

 

  • La PREECLAMPSIA es de los cuatro el más relevante. 20 semanas es el punto de corte aun para diferenciarlas.

 

  • Existe Preeclampsia CON y SIN criterios de severidad. (Ya no debe de utilizarse el término de Preeclampsia leve).

 

  • La PE SIN datos de severidad se diagnostica así:
    1. Hipertensión mayor a 20 sdg acompañado de proteinuria significativa (300 mg en 24hr, una + en tira reactiva o un relación proteína/creatinina mayor a 0.3.*)

 

  • La PE CON datos de severidad se diagnostica así*:
    1. Hipertensión igual o mayor a 160/110mmHg (dos tomas separadas por 4hr de diferencia y en reposo, a menos que se hubiera iniciado antihipertensivo).
    2. Epigastralgia o dolor en cuadrante superior derecho abdominal
    3. Plaquetopenia menor a 100,000/microlitro.
    4. TGO y TGP al doble del valor normal
    5. Insuficiencia renal progresiva (Cr >1.1 o al doble)
    6. Edema pulmonar
    7. Inicio súbito o reciente de alteraciones neurológicas.

 

  • Un concepto importante es que aun es necesaria la cuantificación de proteínas en 24 hrs para hacer el diagnóstico y clasificación de PE sin criterios de severidad. Sin embargo, es necesario tomar en cuenta que 300 mg en 24hr correlaciona muy bien con una ratio creatinina/proteína de 0.3* o una tira reactiva con una cruz (en ausencia de infección o deshidratación), por lo tanto pudiéramos utilizar estas herramientas y no retrasar el diagnóstico.

 

  • Otro concepto igual de importante es que al tener en cuenta que PODEMOS TENER  una paciente con preeclampsia CON criterios de severidad SIN necesariamente tener PROTEINURIA.

 

  • Los modelos de predicción no están aun disponibles en todo México, y aplicar UN solo método de tamizaje no es la mejor opción*. Lo recomendado es utilizar la suma de VARIOS MÉTODOS y establecer cuál paciente tiene en realidad verdadero riesgo de presentar PE. (Historia clínica + IP promedio de arterias uterinas + factores angiogénicos en sangre materna: es la combinación de métodos que parece ser mas conveniente). Entre más temprano sea el tamizaje (11-14sdg) mejores probabilidades de éxito tiene la intervención de profilaxis.

 

  • La aspirina a dosis bajas (150 mg*), que se inicie antes de las 16 sdg y en pacientes de verdadero riesgo es la única intervención que ha demostrado disminuir la presentación de preeclampsia. En particular las formas de preeclampsia más “tempranas” y que suelen ser las más agresivas. Además, la administración de aspirina pareciera generar un mejor beneficio si se toma por las noches.

 

  • El tratamiento en preeclampsia requiere de la integración de un equipo interdisciplinario en cada unidad hospitalaria que debe incluir claramente los PROCESOS de referencia intrahospitalaria o interhospitalaria, para iniciar un diagnóstico precoz (con y sin criterios de severidad), el control de la presión arterial, la profilaxis de eclampsia, la resolución del embarazo y los cuidados apropiados durante el puerperio.

 

  • Ameritan HOSPITALIZACIÓN URGENTE aquella paciente que presente: hipertensión severa, dolor en epigastrio, dolor en hipocondrio derecho, náusea y vómito, aun cuando no se demuestre de manera inmediata proteinuria.

 

  • En TODA PACIENTE con PE severa se debe considerar el nacimiento o la resolución del embarazo en breve (independientemente de la edad gestacional o de las condiciones fetales). Esto es, en cuanto se logre la establización de los parámetros hemodinámicos y básicos en la paciente. El manejo conservador se reserva para casos muy seleccionados y en centros especializados que cuenten con recursos para atender este tipo de pacientes*.

 

  • En TODA PACIENTE con PE SIN criterios de severidad la resolución debe ser de acuerdo a la edad gestacional, sin embargo, NUNCA DEBERÁ DEJARSE PROGRESAR UN EMBARAZO MÁS ALLÁ DE LAS 37 SEMANAS DE GESTACIÓN, O SI EXISTE PROGRESIÓN A SEVERIDAD.

 

  • El sulfato de magnesio continua como el manejo de elección para prevenir crisis convulsivas (eclampsia). Deberá iniciarse tan pronto como se haga el diagnóstico de PE CON datos de SEVERIDAD y es importante considerar que existe una dosis de IMPREGNACIÓN y otra de MANTENIMIENTO. 

 

  • Los inductores de madurez pulmonar deben aplicarse a toda paciente con PE. La edad gestacional óptima es de 24-34 sdg, casos seleccionados puede extenderse hasta las 37 sdg*.

 

  • El uso de antihipertensivos es obligatorio en TODA paciente con urgencia o emergencia hipertensiva (TA mayor o igual a 160/110mmHg). Existe aun controversia en iniciar antihipertensivo con cifras menores a estas. Nifedipino, Hidralazina o labetalol son los fármacos de primera línea.

 

  • El manejo de eclampsia y Sd. de HELLP continua sin cambio a lo publicado previamente.

 

  • Toda paciente que cursó PE en el embarazo, debe citarse en dos semanas post parto con monitoreo de la tensión arterial en casa. Y debe reclasificarse en 6 semanas post parto si persiste hipertensa.

 

* Los asteriscos representan los puntos más debatibles de la GPC, ya que no coinciden con lo publicado con organismos internacionales (Por ejemplo lo publicado por el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia) y según las opiniones de médicos en formación, médicos generales, médicos residentes afines,  especialistas en ginecología y obstetricia así como materno fetales y de obstetricia crítica, resultan en nuestra GPC en ocasiones confusos y difíciles de entender, por ejemplo en ratio proteína creatinina mencionan dos puntos de corte (0.26 y 0.28) y a nivel internacional se maneja 0.3. 

Los puntos entonces aquí expresados representan un análisis del autor del este comentario y los editores, con la finalidad de adecuarlo para el mejor abordaje de este tipo de pacientes, siempre difícil y complejo. 

 

Puedes consultar el documento oficial de la Guía de Práctica Clínica  HACIENDO CLICK AQUI

 

¿Y tu, que opinas al respecto? Déjanos tus comentarios.

 

Comentarios editorial a cargo de:

Dr. José Alfredo Fernández Lara

Profesor Grupo Condeseo.mx

Médico Materno Fetal egresado del Instituto Nacional de Perinatología.

Profesor de Pregrado y Posgrado de la Facultad de Medicina de la UASLP.

 

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