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¿A quienes le das aspirina para prevenir Preeclampsia?

¿Cuál es la dosis que das?

¿A que hora?

¿Cuándo la inicias y cuando la suspendes?

¿Sabes de su efectividad?

La preeclampsia (PE) en México es causa de mortalidad y morbilidad, el riesgo es mayor cuando la enfermedad es severa y de inicio precoz (antes de las 32 sdg).

Existen dos desafíos en la obstetricia y PE:

1) Diagnosticar correctamente la paciente con PE y

2) Predecir con exactitud que paciente está en verdadero riesgo de desarrollar PE.

En México, es justamente la identificación de mujeres con alto riesgo lo que representa el reto actual, el contar con métodos de tamizaje efectivos creemos disminuirán las complicaciones derivadas de esta enfermedad y entonces buscaremos estrategias efectivas   de prevención y vigilancia.

El artículo publicado en la prestigiada revista The New England Journal of Medicine, disponible en junio del 2017 y titulado “Aspirina versus Placebo en embarazadas con alto riesgo de preeclampsia temprana” tiene varios puntos interesantes y que sugieren cambiemos la forma que damos aspirina a nuestras pacientes para prevenir esta enfermedad.

Se trata de un estudio multicéntrico, que incluyó 13 hospitales de Londres, Italia, Bélgica, España, Grecia e Israel. Fue un estudio doble ciego, controlado con placebo, comparado contra 150mg de Aspirina 1:1, 798 pacientes recibieron aspirina y 822 placebo, administrados desde las 11-14 sdg hasta la semana 36 en mujeres con embarazo único y riesgo elevado de preeclampsia (el riesgo de PE se estableció mediante la calculadora de la Fetal Medicine Foundation que toma en cuenta la combinación de variables como factores de riesgo, TA media, índice de pulsatilidad promedio arterias uterinas y niveles de proteína A plasmática y Factor de crecimiento placentario), el punto de corte para saber que paciente recibía la aspirina o el placebo fue 1/100. Todas las pacientes tenían una correcta determinación de la edad gestacional con longitud cráneo cauda. Todas eran mayores de 18 años y se encontraban entre las 11-13 sdg.

Se excluyeron pacientes con enfermedad materna grave, fuera de rango para edad gestacional, uso previo de aspirina, trastornos hemorrágicos o contraindicación de uso de aspirina y participación en otros ensayos. Se realizó seguimiento de los eventos adversos y desenlace de embrazo mediante entrevistas telefónicas. Se hizo el cálculo de la muestra de 1776 pacientes tomando en cuenta una tasa de tamiz positivo del 10%, con una sensibilidad de 76% de casos de preeclampsia temprana (definiendo PE temprana como aquella que se presenta antes de las 37sdg en base a los criterios mundialmente reconocidos).

Se incluyeron un total de 26,941 pacientes con embarazos únicos para el tamizaje, resultando positivas (11%) 2971. Sin embargo (11.2%) fueron excluidas por no cumplir criterios. Después de la aleatorización 1:1 al azar, 152 se retiraron del estudio y 4 perdieron seguimiento. 1620 pacientes se incluyeron para el análisis final.

La PE temprana apareció en 13/798 (1.6%) en el grupo aspirina y 35/822 (4.3%) en el grupo placebo (OR de  0.38 IC 95% de 0.20-074 y p: 004). Los resultados de complicaciones, resultados neonatales, efectos adversos y adherencia de las participantes a su tratamiento en ambos grupos no tuvieron diferencias significativas.

Los autores concluyeron que la administración de 150 mg de aspirina iniciando a las 11-14 sdg hasta la semana 36, se asoció con disminución significativa de la incidencia de preeclampsia temprana contra placebo (62%). Se confirma que el inicio de aspirina antes de las 16 sdg confiere mayor beneficio para la prevención. La dosis de 150 mg, contra de 81mg tiene un efecto apreciable en la función plaquetaria. Estudios anteriores han demostrado superioridad si se toma por la noche y los autores también lo confirman. El tamizaje detectó menos del 40% de los casos de PE de término (mayor a 37sdg).

Los puntos a destacar sobre este artículo y sobre el tema son:

  1. Por primera vez se publicó en un artículo que población es de alto riesgo en base al tamizaje 11-14sdg, con un punto de corte que puede servirnos para identificar a las pacientes embarazadas que deben recibir 150mg de aspirina desde la semana 11 de gestación (de ser posible).
  2. Una paciente con un riesgo de 1/100, 1/99 etc, en base a la calculadora de la Fetal Medicine Foundation y que toma en cuenta varios parámetros parece ser el adecuado para clasificar a la paciente con sensibilidades y especificidades mas altas que la sola historia clínica, muy buena línea de investigación para la población mexicana y determinar si ese punto de corte es aplicable a nuestras pacientes.
  3. La dosis de aspirina que seleccionaron fue de 150mg y parece ser la óptima para disminuir en realidad el riesgo en pacientes seleccionadas, la dosis publicada en otras revisiones de 80-100mg parece ser menos efectiva.
  4. Se refuerza la conclusión de que la aspirina debe iniciarse lo más temprano posible, de ahí la importancia del tamizaje adecuado (antes de las 16sdg) y continuarlo hasta la semana 36.
  5. También se refuerza la conclusión de que debe darse preferentemente por las noches.
  6. Se confirma el hecho de que el tamizaje no es efectivo para predecir la PE que se presenta después de las 37sdg y tampoco la aspirina parece funcionar en este grupo de pacientes.
  7. En base al estudio podemos concluir hasta el momento que la clave para decidir que paciente es candidata a iniciar aspirina, es el tamizaje adecuado, en este caso la combinación y suma de factores de riesgo, mediciones clínicas y bioquímicas deberían aplicarse a todas las pacientes y establecer si son de alto o bajo riesgo para presentar preeclampsia antes de las 37sdg y por lo tanto recibir 150mg diarios de aspirina por las noches desde el inicio del tamizaje hasta las 36sdg.

Puedes consultar el articulo original HACIENDO CLICK AQUI

Reducing the Risk of Preeclampsia in Pregnant Women

Preterm preeclampsia is an important cause of maternal and perinatal death and complications. Low-dose aspirin has been recommended for pregnant women considered to be at high risk. New research findings are summarized in this short video. Full study results: http://nej.md/2todAEI Watch more Quick Take videos: http://nej.md/quick-take

Posted by The New England Journal of Medicine on Thursday, August 17, 2017

 

¿Y tu? ¿Usas aspirina? ¿Qué opinas al respecto? ¡Queremos escuchar tu opinión!

 

Dr. José Alfredo Fernández Lara

Grupo CONDESEO.mx

Médico Materno Fetal egresado del Instituto Nacional de Perinatología.

Profesor de Pregrado y Posgrado de la Facultad de Medicina de la UASLP.

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