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¿El Ácido Tranexámico (TXA) es EFECTIVO para tratar una paciente con Hemorragia Postparto?

¿Es seguro el uso de un agente antifirbinolítico en el contexto de una paciente durante la etapa de mayor riesgo trombótico (el pueroperio)?

 

Para contestar estas dos interrogantes se diseño el estudio WOMEN y aquí comentamos sus resultados…

 

Articulo: Estudio WOMEN (Estudio Mundial Materno Antifibrinolítico): Ácido tranexámico para el tratamiento de la hemorragia postparto: un estudio internacional aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo.

Titulo original:

The WOMAN Trial (World Maternal Antifibrinolytic Trial): tranexamic acid for the treatment of postpartum haemorrhage: an international randomised, double blind placebo controlled trial.

Autores:

Haleema Shakur, Diana Elbourne, Metin Gülmezoglu, Zarko Alfirevic, Carine Ronsmans, Elizabeth Allen, Ian Roberts.

Fuente:

Lancet 2017. PMID: 28456509 DOI: https://doi.org/10.1186/1745-6215-11-40

Pregunta clínica:

¿La administración temprana de ácido tranexámico (TXA) reduce la muerte materna y la tasa de histerectomías en pacientes con hemorragia postparto (HPP) cuando se le compara con placebo?

Análisis:

Se incluyó a las mujeres mayores de 16 años diagnosticadas con HPP después de un parto o una cesárea en 193 hospitales de 21 países. Para incluir a las pacientes, los médicos tratantes debían tener la clara incertidumbre de si el uso del TXA sería útil o no en cada caso.

Fue un estudio Multicéntrico, Multinacional, Aleatorizado, Doble ciego, Controlado con Placebo, es decir, el diseño estadístico más robusto en cuanto a su diseño: un Ensayo Clínico Aleatorizado (ECA)

A las pacientes ingresadas al protocolo, se les administraba 1 gramo de TXA IV (1 ml/min de una solución de 10 mg/ml). Se podía administrar una segunda dosis si el sangrado continuaba después de los 30 minutos posteriores a la aplicación o durante las primeras 24 horas. El grupo control recibía las mismas dosis e indicaciones pero de un placebo.

Resultados:

La variable primaria de resultado era: Todos los casos de muertes maternas o histerectomías en los primeros 42 días a partir del nacimiento.

La variable final (ajustada) de resultado fue: Muerte materna por HPP.

No hubo una diferencia estadísticamente significativa en el número de casos de muertes por HPP o histerectomías en ambos grupos (TXA 5.3% vs Placebo 5.5%, con un RR de 0.97 (IC 0.87 – 1.09 con una p de 0.65)

Sí existió una diferencia estadísticamente significativa para la variable final de resultado (evitar una muerte materna por HPP) favoreciendo al TXA sobre placebo para reducir las muertes por HPP (TXA 1.5% (155/10,036) vs 1.9% (191/9,985) con un RR de 0.81 (IC 0.65 – 1.00 con una p de 0.045) con una reducción absoluta del riesgo de 0.4% (con un NNT de 267). Es decir. Por cada 267 casos de HPP en los que se usa TXA se salva 1 vida materna.

No existió diferencias con el uso del TXA y la tasa de histerectomía obstétrica (TXA 3.6% vs Placebo 3.5% con un RR de 1.02 (IC de 0.88 – 1.97 con una p de 0.84)

No existió diferencia en efectos adversos (efectos tromboembólicos).

Se observó un mayor beneficio en la capacidad de prevenir la muerte materna si el TXA se administraba antes de las 3 horas posteriores al nacimiento (RR 0.69).

Se contemplaba inicialmente incluir a 15,000 (al final se incluyeron 20,060 ) pacientes para tener un 90% de poder contemplándose un impacto en la reducción relativa de HPP de un 25%. Al final del estudio, en el grupo de casos (TXA) se incluyeron 10,051 pacientes y en el grupo control (placebo) se asignó a 10,009 mujeres.

Comentarios:

El Ácido tranexámico (TXA) fue descubierta en 1962 en Japón por la Dra. Utako Okamoto en su búsqueda por un sustancia que pudiera evitar las muertes maternas por Hemorragia en el parto.

Las fortalezas de este estudio son sobre todo, el hecho de que que aborda inquietudes vigentes para el clínico (¿realmente sirve el TXA para la paciente con HPP? ¿Y ademas, no aumenta los eventos trombóticos por el estado procoagulante de la paciente en su puerperio?) y de que se trata de un estudio con un diseño de ECA, multicéntrico con un número muy grande de pacientes, cuya tasa de seguimiento fue casi perfecta (99.74%).

Entre las limitaciones que debemos tomar en cuenta encontramos: que la “opinión” del clínico era importante para decidir si se incluía a la paciente en el estudio (como ya se mencionó, solo que el clínico no tuviera la certidumbre de que el TXA fuera a funcionar (o no), se incluía a esa paciente en el estudio). Este hecho seguramente hace que en los resultados se “subestimara” el resultado obtenido (ya que es más probable que se dejara fuera a pacientes que pudieron haber respondido al tratamiento y no fueron incluidas)

Otras limitaciones de este estudio son: el hecho de que ya iniciado, se cambió la “variable final de resultado” y que el diagnóstico de HPP se realizaba de manera “clínica” sin haberse realizado un análisis de correlación interobservador (concordancia entre varios observadores) o intraobservador (concordancia para el mismo observador).

Al igual que en el estudio CRASH-2 (que evaluó la efectividad de utilizar TXA en el paciente con hemorragia por trauma agudo), el ensayo WOMEN encontró una asociación consistente entre el diferir el tiempo de la administración del TXA con los resultados negativos.

Los autores llegan a la conclusión de que “El ácido tranexámico reduce las muertes maternas por HPP sin generar efectos adversos” y agrega que “Cuando se use como tratamiento para HPP, el TXA deberá administrarse lo antes posible en cuanto inicie la hemorragia”.

Sin embargo, es importante recalcar que el Número Necesario a Tratar (NNT) es muy grande (267 casos de HPP tratados con TXA para evitar 1 muerte materna) y sobre todo, que tiene un “Indice de Fragilidad” de 0 (CERO).

Para aquellos que no están familiarizados con este “indice de fagilidad” mencionaremos que es una medida de lo “robusto” de un ECA y mientras “mas alto sea”, mas robusto el estudio es. Significa el número de casos que si el resultado fuera diferente, serían suficientes para alterar la significancia estadística de los resultados. Como dato para tomar en contexto, la “mediana” de los indices de fragilidad para ECA´s reportados en revistas indexadas es de 2 (con intervalos entre 1 a 3.5).

El estudio WOMEN evalúa la respuesta al TXA de la paciente que YA TIENE una HPP (es decir, es una intervención TERAPÉUTICA). Previamente se había ya publicado el estudio TRAAP (https://doi.org/10.1186/s12884-015-0573-5) en el que se evidenciaba la “falta de evidencia” con respecto a la efectividad del TXA como PROFILÁCTICO en la paciente con riesgo de desarrollar HPP.

Si el día de hoy realizas una búsqueda en PubMed con los términos “Hemorragia Postparto” y “Tratamiento” verás que existen 3477 artículos publicados relevantes (en ingles, en humanos, en los últimos 5 años) de los cuales solo 322 son ECA´s al respecto, sin embargo NINGUNO es un estudio que evalúe el NNT de la oxitocina, la carbetocina o el misoprostol para TRATAMIENTO de la HPP y prevenir una muerte materna. Recalcando: Todos los estudios disponibles son estudios que evalúan la acción de estos medicamentos como PROFILÁCTICOS para evitar una HPP y no como TERAPÉUTICOS para tratar una HPP y evitar una Muerte Materna, intención primaria del objetivo del estudio WOMEN utilizando el TXA para evitar una muerte materna por hemorragia en la paciente que ya tuvo una HPP.

Uno de los resultados relevantes de este estudio es la ausencia de complicaciones tromboembólicas en las pacientes en quien se utilizó el TXA, limitante teórico mencionado frecuentemente entre los detractores de su uso ante la ausencia de evidencia al respecto.


Si bien es cierto que los resultados de este estudio demuestran que el uso del TXA no genera efectos negativos, su beneficio en la disminución de la mortalidad materna por HPP es pequeño pero significativo.

En México, el ácido tranexámico aún no se encuentra generalizadamente disponible, aunque puede conseguirse a un precio de importación de aproximadamente 1,600 pesos por dosis (por ahora, no es tan barato como en otros lados del mundo)

Con estos resultados, creemos que es conveniente contemplar al TXA como una opción y como parte del arsenal terapéutico en el contexto de la paciente con HPP, siembre asociado a los uterotónicos y protocolos de manejo ya probados para el abordaje de estas pacientes.

Puedes consultar el articulo original HACIENDO CLICK AQUI.

Y tu, ¿Qué opinas al respecto? ¿Haz utilizado el ácido tranexámico? ¡Queremos conocer tu opinión!

 

Dr. Heriberto Lizaola Diaz de León

Coordinador Científico

Grupo Condeseo.mx

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